고지의무위반 쟁점 대응 및 심장질환 진단보험금 청구 / 소송 없이 총 3억 1천만 원 전액 지급

1. 사건 경위

이 사건의 의뢰인께서는 심장질환으로 수술을 받은 뒤 건강보험공단의 중증질환 산정특례 대상자로 인정받으셨습니다.

의뢰인께서는 가입한 보험계약에 따라 총 3억 1천만 원의 진단보험금을 청구해야 하는 상황이었습니다.

그러나 보험 가입 후 3년이 지나지 않은 시점에 질환이 발생하여, 보험금 청구 과정에서 가입 전 치료 이력이나 고지의무 이행 여부가 문제 될 가능성을 우려하고 계셨습니다.

실제로 보험 가입 전 가슴 두근거림 등 관련 증상으로 치료받거나 응급실에 내원한 이력이 있었습니다. 이에 보험회사가 가입 전 발병 또는 고지의무 위반을 주장할 수 있다는 점이 염려되는 부분이었습니다.

또한 발병 전 1~2년 사이에 총 13개 보험회사에 보험을 가입한 상황이어서, 다수의 보험계약 체결을 이유로 계약무효 등이 문제 될 가능성도 검토해야 했습니다.

의뢰인께서는 이러한 우려 속에서 보험금 청구를 준비하고, 필요한 경우 소송에도 대응하기 위해 마중을 찾아오셨습니다.

2. 사건의 쟁점 및 마중의 조력

이번 사건에서는 보험 가입 전의 증상과 치료 이력이 보험금 심사에 어떤 영향을 미칠지, 고지의무 위반이나 다수계약 체결에 따른 계약무효 문제가 제기될지가 주요 검토 사항이었습니다.

보험 가입 후 3년 이내에 질환이 발생했고, 가입 전에도 관련 증상으로 응급실에 내원한 이력이 있어 보험금 청구 단계에서 치료 내역과 계약 관련 사항에 대한 면밀한 심사가 예상되는 사건이었습니다.

여러 보험회사에 총 3억 1천만 원의 진단보험금을 청구해야 했던 만큼, 각 보험회사의 심사 과정과 자료 요청에 개별적으로 대응할 필요도 있었습니다.

① 요양급여내역 분석과 선제적인 자료 제출

마중은 건강보험공단의 요양급여내역을 분석하여 가입 전 치료 이력과 보험금 청구 과정에서 검토될 내용을 살펴보았습니다.

분석 결과 해당 내역을 보험회사에 제공하는 데 무리가 없다고 판단하여, 이를 선제적으로 제출했습니다.

이를 통해 가입 전 치료 이력에 관한 내용을 확인할 수 있도록 하고, 고지의무 위반에 대한 의혹을 조기에 해소하는 방향으로 청구 절차를 진행했습니다.

② 보험회사별 개별 대응과 요청자료 제출

마중은 이후 각 보험회사가 추가 자료를 요청할 때마다 필요한 범위의 자료를 나누어 제출하며 심사에 대응했습니다.

또한 보험회사들이 연계하여 조사하는 방식으로 진행되지 않도록, 각 보험회사와 일대일로 청구 절차를 진행했습니다.

이처럼 보험회사별 자료 요청에 개별적으로 대응하며 진단보험금 지급 절차를 이어갔습니다.

가입 전 치료 이력과 다수의 보험계약으로 고지의무 위반 및 계약무효 문제가 우려되었던 사건이었지만, 마중의 요양급여내역 분석과 선제적인 자료 제출, 보험회사별 개별 대응으로 소송 없이 진단보험금 전액을 지급받는 결과를 이끌어낼 수 있었습니다.

3. 사건의 결과, 의뢰인 이익

보험 가입 후 3년 이내에 질환이 발생했고 가입 전 관련 치료 이력도 있어, 청구 과정에서 고지의무 위반이나 계약무효 등이 문제 될 가능성을 우려했던 상황이었으나, 소송을 제기하는 등 큰 분쟁으로 이어지지 않고 각 보험회사의 청구 및 심사 절차를 통해 보험금 지급을 마칠 수 있었습니다.

4. 사건의 의의

이번 사건은 가입 전 관련 증상으로 치료받은 이력이 있고 여러 보험회사에 보험을 가입한 상황에서, 청구 전 자료 검토와 보험회사별 대응을 통해 진단보험금 전액을 지급받은 사례입니다.

고지의무 위반이나 계약무효가 실제로 인정된 사건이 아니라, 이러한 문제가 제기될 가능성을 우려하여 보험금 청구 단계부터 대응을 준비한 사건이라는 점에서 의미가 있습니다.

특히 요양급여내역을 분석한 뒤 선제적으로 제공하고, 이후 각 보험회사의 요청에 필요한 자료를 제출하여 소송 없이 지급 절차를 마무리할 수 있었습니다.

법무법인 마중은 진단보험금 청구 과정에서 가입 전 치료 이력과 보험계약 관련 쟁점을 검토하고 보험회사별 심사에 대응하여 의뢰인이 정당한 보험금을 지급받을 수 있도록 조력하고 있습니다.