산재승인 이후 과잉진료의 사유로 요양급여 일부 부지급처분, 취소소송 승소사례

  ▶ 직업 : 배관공 ▶ 산재로 인정받은 질병명 : 추간판 탈출증 (요추 제5-천추 제1번 파열성) 및 요추부 염좌 및 긴장 ▶ 재해경위 : 작업장에서 이동하시던 중 머리 위에 설치되어 있던 배관에 머리를 부딪히며 허리를 삐끗하셨습니다. ▶ 특이사항 근로복지공단에서 승인 결정을 내린 지 한 달 뒤 척추기기 고정술 비용을 제외하고 요양급여를 지급하였습니다. ▶ 결과 : 승소에 준하는 조정 권고, 요양급여 일부 부지급 처분 취소  

1. 의뢰인 상황​

  이번 사건은 여수에서 발생한 산재 사고였습니다. 재해자분께서는 배관공으로 근무하시던 중, 사건 당일 머리 위에 설치되어 있던 배관에 머리를 부딪히셨습니다. 이때 허리에 충격이 가해졌고 이후에도 통증이 계속 느껴져 병원에 방문하셨다고 합니다. 진단 결과는 추간판 탈출증과 요추부 염좌 및 긴장이었습니다. 병원 주치의의 판단 하에 ‘전방요추체간골유합술 및 후방나사못고정술’이라는 수술을 받게 되셨고 이후 재해자분께서는 근로복지공단에 요양급여를 신청하셨습니다. 공단에서는 재해자분의 신청을 받아들여 요양급여를 지급한다고 했으나, 정확히 한 달 후에 자문의사회의 심의 결과를 근거로 ‘상병이 확인되지만 수술이 필요하다는 소견이 관찰되지 않는다’며 수술 비용을 제외한 후 요양급여를 지급했습니다. 어떻게 해결해야 할지 막막하셨던 재해자분께서는 서울에 위치한 마중을 알게 되셨고 행정소송을 의뢰해주셨습니다.  

2. 사건쟁점 및 마중의 주장(해결과정)

  1) 진료기록감정 신청 먼저 마중은 행정소송을 제기하고 의뢰인께 수술이 필요하였다는 사실을 입증하기 위해 진료기록감정을 신청하였습니다. 근로복지공단 주치의가 의뢰인의 질병에 대해 ‘심한 협착이나 불안정성 등 유합술이 필요한 소견이 관찰되지 않는다’고 주장한 것에 대해 정확하게 의학적으로 반박하기 위함이었습니다.   2) 판단의 부당함 주장 다음으로 마중은 과잉진료의 가능성에 대해, 설령 과잉진료가 이루어졌다고 할지라도 이에 대한 책임을 의뢰인에게 전가하는 것은 부당하다는 주장을 펼쳤습니다. 주치의라면 진료의 효율성을 극대화하기 위해 적극적으로 사전적 치료를 선택할 수 있습니다. 즉, 환자와 의사가 부도덕하게 협의하여 과잉진료를 한 것이 아니더라도 충분히 최선의 치료를 위한 선택으로 과잉 진료를 할 수 있습니다. 마중의 담당 변호사는 관련 논문을 뒤져가며 객관적으로 입증하였습니다. 또한 근로복지공단의 판단으로 인해 재해자들만 피해를 보는 현실을 지적하였는데요. 공단 측에서는 과잉진료로 의료자원이 낭비되는 것을 염려하는 반면 주치의는 환자의 건강이 악화되는 것을 염려하게 됩니다. 이러한 견해 차이로 인해 재해자만이 피해를 입고 있다는 현실을 객관적 자료로 입증했습니다. 결정적으로, 공단이 염려하고 있는 부분은 사회제도적 측면으로 접근해야 할 일이며 이에 대한 책임을 사회적 약자인 재해자에게 전적으로 부담시키는 것은 부당함을 법원에 적극적으로 주장했습니다.  

3. 판결결과, 의뢰인이익

  마중의 담당 변호사가 적극적으로 주장을 펼친 결과, 법원은 의뢰인의 손을 들어주었습니다. 승소에 준하는 조정권고로, 요양급여 일부 부지급 처분이 취소되었습니다. ​

4. 처분의 의의(처분에 대한 해설) ​

최초 승인으로 안심하고 계셨던 의뢰인께서는 갑작스러운 일부 부지급 처분에 당황스러운 마음을 감추지 못하셨습니다. 그러나 적기에 마중의 산재전문변호사팀을 만나 부당한 판단에 논리적으로 반박할 수 있었습니다. 우리 사회의 법과 구조가 개선되어야 하는데도 재해자에게 책임을 전가하는 부당한 일이 발생하지 않도록 앞으로도 마중은 재해자분들의 곁에 함께할 것을 약속드립니다. 마중을 믿고 함께해주신 의뢰인분께 다시 한번 감사의 말씀을 드립니다.