▶ 직업 : 간판공
▶ 산재로 인정받은 질병명 : 추간판탈출증(요추 제4-5번간), 추간판팽윤(요추 제5-천추1번간)
▶ 재해경위 : 17년간 간판 제작 시공을 하며 허리에 부담이 누적되었고 이로 인해 상병을 진단받게 되셨습니다.
▶ 특이사항
추간판탈출증은 업무상질병으로 승인되었지만 추간판팽윤은 불승인되었습니다.
추간판탈출증으로 요양 치료를 받으시던 중 시술이 필요하다는 주치의 소견에 따라 진료계획을 신청하셨으나 공단이 과잉진료로 판단하여 일부 불승인된 사건입니다.
▶ 결과 : 승소에 준하는 조정권고, 진료계획 승인
1. 의뢰인 상황
이번 사건의 재해자분께서는 40대 중반의 나이로, 17년째 간판공 업무를 해오셨다고 합니다.
그러던 중 점점 허리 통증이 참을 수 없는 정도로 악화되었고 결국 병원에서 검사를 받은 결과
‘추간판탈출증, 추간판팽윤’ 진단을 받으셨다고 합니다.
이에 주치의 소견을 근거로 산재 신청을 하셨지만, 추간판탈출증만 승인되고 팽윤에 대해서는 불승인이 되었다고 합니다. 치료가 시급했던 재해자분께서는 추간판탈출증을 업무상 질병으로 승인받아 요양하게 되셨습니다.
이후 주치의는 재해자분에게 ‘후방감압술과 후방나사못 고정술이 필요’하고 추가로 ‘입원 8주, 통원 12주 치료가 필요하다’는 소견을 담은 진료계획을 공단에 제출했습니다.
그런데 공단은 수술에 대해서는 모두 불승인 처분을 하고 요양 기간도 약 1~2달로 단축 변경하는 처분을 내렸다고 합니다. 이에 심사청구로 이의제기를 하셨지만 이 또한 기각당하고 맙니다.
정말로 아파서 치료를 받아야 하는 상황,
그렇지만 산재를 인정받지못해 이에 대한 요양급여를 받지 못한 재해자분께서는 억울한 마음에 저희 마중을 찾아와주셨습니다.
마중은 행정소송으로 이의제기하실 것을 권장해드렸고 재해자분께서는 마중을 믿고 사건을 의뢰해주셨습니다.
2. 사건쟁점 및 마중의 주장(해결과정)
1) 과잉진료 판단에 대한 근로복지공단 처분의 부당성 입증
근골격계 질환의 경우, 근로복지공단이 주치의의 진료계획을 불승인하는 사례는 종종 발생하는데요. 그 이유는 바로 ‘과잉진료’를 방지하기 위함이라고 합니다. 그러나 과잉진료를 방지하기 위해서는 제도적인 보완이 필요한 것이지, 재해자에게 필요한 치료를 부정함으로서 과잉진료를 방지한다는 것은 논리적으로 납득하기가 힘듭니다.
마중은 이러한 비슷한 문제를 지적한 관련논문 뉴스자료 등을 근거로 덧붙이며,
주치의와 공단 자문의 간 의학적 견해대립에 따른 책임소재를 의학적인 전문지식이 없는 재해자에게 전가하여 재해자가 모든 걸 감당해야하는 부당한 상황임을 다시한번 강조하였습니다.
2) 의뢰인의 상태는 적극적으로 수술이 필요한 상황임을 입증
또한 의뢰인의 주치의분께서는 의뢰인의 건강을 위해 최선의 선택을 한 것이었기에 이를 과잉진료로 보기가 어렵다는 점도 주장하였습니다. 또한 이 부분을 논리적으로 입증하기 위해 진료기록 감정을 신청했는데요. 감정의에게 질문을 하여 답변을 듣는 방법으로, 의학적인 설득력을 뒷받침해줄 수 있는 방법입니다. 그간 수많은 산재 사건을 수행해온 마중은 진료기록 감정에서 의뢰인께 유리한 답변을 얻을 수 있는 노하우를 체득하였기 때문에 이를 적극적으로 발휘하여 의뢰인에게 수술적 치료가 필요하였음을 입증할 수 있었습니다.
3) 수술에 따른 요양기간 연장 필요성 강조
의뢰인의 몸상태가 이미 수술을 통한 치료 외에는 방법이 없는 상태에 이르렀음을 진료기록감정등의 자료를 통하여 증명하였습니다.
3. 판결결과, 의뢰인이익
마중이 적극적으로 노력한 끝에, 법원은 승소에 준하는 조정권고를 내렸습니다.
마중이 주장한 것 처럼 의뢰인에게 수술의 필요성이 인정된다고 보았기 때문입니다.
4. 처분의 의의(처분에 대한 해설)
의뢰인께서는 약 20년간 반복적인 자세의 업무로 인해 병을 얻게 되었고 고통 받으셨습니다.
그 통증이 상당했기 때문에 경제활동은 물론 일상생활도 할 수 없는 지경에 이르러 후유증이 남지 않도록 치료를 받는 것이 무엇보다 필요한 상황이었습니다. 그러나 당연하게 승인날 줄 알았던 산재가 불승인 되었고, 그 이유가 공단 측이 '과잉진료'로 판단한 것에 있음을 아셨을 때 얼마나 막막하셨을까요.
다행히도 마중을 찾아주셨기에 잘못된 지점을 바로잡을 수 있었고, 산재로 인정받아 산재 요양급여를 받아 지속적인 치료를 하실 수 있게 되셨습니다.
마중을 믿고 의뢰해주셔서 감사드리며 수술과 요양등을 통해 건강 되찾으시길 진심으로 바라겠습니다.
